-小青龙加石膏汤-
原文
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
小青龙加石膏汤方：
麻*芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两
上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，热粥发之。
提要
本条主要论述外寒里饮，饮郁化热的证治。
现代临床运用
运用本方的辨证要点为咳喘咯痰，烦躁。临床上，表寒重者，加桂枝、细辛；喘哮痰鸣气逆者，加射干、葶苈子、苏子；痰稠*黏者，加*芩、前胡、瓜蒌皮。
现代运用本方可治疗小儿肺炎、慢性支气管炎、咳嗽、慢性肺源性心脏病、肺气肿等属外寒里饮，饮郁化热者。
名家辑要
周扬俊注：此条证与上条无异，所异者加躁，脉但浮尔。然前条躁者欲作风水；此条躁者，心下有水，可见躁为阴躁，而水为阴之至也。君主之地，水气上凌，岂细故耶？故前方于麻*以杏仁易石膏，加姜、枣，发散之力微且缓；此于麻桂药中加石膏，其力转猛。然监以芍药、五味、干姜，其势下趋水道，不至过汗也。然后知小青龙亦能翻江倒海，引水潜藏，不若大青龙之腾云致雨也。夫越婢汤有石膏、无半夏；小青龙方有半夏，无石膏，观二方所加之意，全重此二物协力建功：石膏清热，藉辛温亦能豁痰，半夏豁痰；藉辛凉亦能清热，不然石膏可无虑，半夏不在所禁乎？仲景加减一味，已见因心化裁矣。（周扬俊主编.《金匮玉函经二注》.北京：人民卫生出版社，：）
尤在泾注：此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪。麻、桂药中，必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同，而心下寒饮则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏。（尤怡主编.《金匮要略心典》.北京：中国中医药出版社，：51）
高学山注：咳而上气，烦躁而喘，为风水之全症，但此五症中，除却躁之一症，为肾中水寒之气上腾之应，其余四症，俱系肺受风邪，为肾湿所闭，于是不能分布水饮，肺气欲下而不得下，肾气欲上而不得上，两相挤靠之应也。夫聚水之脉宜沉，今验其脉又反浮，浮为心肺之应，心下有水气无疑矣。譬诸天地，地气已上而成雨，特悬于太空而未下耳，所以咳者，殷雷也，上气者，云蒸雾涌也；烦者，郁热也；躁者，础润阶潮也；喘者，气湿风滞，而不能鼓撼万物也。小青龙之轻风疏雨以泄之，有不云开气爽，而天地复还其高远乎哉！但本汤之主风水肺胀，比伤寒论中之治水，另是一番世界，盖桂芍甘草，透微汗以去风，已见伤寒注，加石膏者，因症中之带烦也，余皆肾家治水之药，其意以为肾中不寒，阴水之气，断不上升，故用干姜、细辛之辛温者，温之所以燥之也，然后以半夏降逆阴之上冲，五味敛*泉之倒涌，其悬于肺肾之夹空，而已成雨形者，使麻*一泄而旁散矣，肺胀而发汗则愈者，此其一也。（高学山主编.《高注金匮要略》.上海：上海卫生出版社，：94）
原文
尚炽昌总结本方见症：咳嗽，气喘，胸胀闷塞，烦躁而喘，咳痰量多而粘结或痰*稠，呼吸不畅利，口干，大多不欲饮水，舌淡，苔白滑或*白相兼而燥，脉浮或沉紧。（尚炽昌主编.《经方配伍用药指南》.北京：中国中医药出版社，：89）
胡希恕认为，由本条可知，所谓肺胀。是除外邪内饮还必兼有热壅气逆的为患，以咳而上气且烦躁者为其特征。上气者，即气冲逆上而不下之谓。（冯世纶，张长恩主编《经方传真：胡希恕经方理论与实践》.北京：中国中医药出版社，：98）
王付认为，方中用石膏非在反佐温热燥烈之药，而在清热，因五味子、芍药即可达到反佐效应。肺中仅有轻微的预热，因此石膏量宜小，切不可太过。（尚炽昌，王付主编.《经方配伍用药指南》.北京：中国中医药出版社，：89）
典型案例
病案一
徐某某，男，52岁，工人，年4月13日初诊。素有咳喘宿疾20余载，反复发作，弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观察室，因青、链霉素及磺胺药过敏，曾用庆大霉素、氨茶碱、激素等治疗效果不显而辗转来诊。顷诊：面色青灰，气短喘促，张口抬肩(随身携带氧气急救包)，动则自汗不已，咳嗽吐白色泡沫痰，心烦，尿少，脚肿，舌质黯淡，苔薄白，脉浮细数。急投小青龙加石膏汤。药用炙麻*9g，桂枝9g，白芍12g，干姜3g，细辛5g，法半夏9g，五味子9g，炙甘草6g，生石膏15g，*参18g，2剂。
药讫气急喘促稍平，自觉大便畅快，每日2～3次，出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛，口微干，苔根腻罩*，脉沉细滑。此乃肺肾两虚，余饮未清，冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味，药用茯苓18g，桂枝9g，五味子9g，炙甘草6g，干姜6g，细辛5g，法夏9g，*参15g，胡桃肉15g，另黑锡丹3支，常规服。药后胸闷胸痛渐除，惟仍感气短，改以平喘固本汤增易，调理旬余而安。(卜平.熊魁梧经方治疑难杂症经验鳞爪.国医论坛.，03：20-21.)
按：本例患者平素肺肾两虚，用本方暂治其标，药后饮邪虽减，但气液已伤，下焦阳气被辛散浮动，肾气被动则冲气上逆，故胸闷胸痛，改投苓桂五味甘草汤以平冲气，因患者余邪未清，故加姜、辛、夏以温化水饮，*参、胡桃肉益肾平冲，驱邪外出。由于辨证准确，丝丝入扣，故能药进病退，效如桴鼓。
病案二
冯某某，女，6岁。年3月14日会诊。腺病*肺炎住院三周，发热咳嗽气喘，发憋，面青白，下痢，肺部罗音较多。舌淡苔灰黑，脉滑数，属内饮兼外感，治宜宣肺。麻*1.5g，干姜1g，五味子(打)10枚，法半夏3g，桂枝3g，生石膏6g，炙甘草1.5g，杏仁10枚，白芍1.5g，大枣2枚。以水毫升，煎三次，温服。
3月16日复诊：身微热，面红润，咽间有痰，胃口好些，大便次数已减少，舌淡苔灰黑已减，脉滑微数。治以调和脾胃，理肺化痰。处方：法半夏3g，橘红2.4g，炙甘草1.5g，紫菀2.4g，五味子打)10枚，细辛O.9g，苏子(炒)3g，前胡1.5g，生姜2片，大枣2枚。3月17日三诊：热退，喘憋减，精神转佳，食纳好，脉缓，舌淡苔减，继服前方而愈。(中医研究院主编.《蒲辅周医疗经验》.北京：人民卫生出版社，：)
按：发热、咳喘、下痢，属外寒内饮，虽不烦躁，但脉来滑数，亦主饮郁化热，宜用小青龙加石膏治之。本案“下痢”一证，为水饮下趋于肠所致，为小青龙汤证之或然症，《伤寒论》小青龙汤证中即载有“或利”一症，当治水饮为先，饮去则痢自止。
病案三
孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，而不见效；又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌质红绛、苔则水滑，患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻*4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。此方仅服两剂，则喘止人安，能伏枕而眠。（陈明主编.《刘渡舟验案精选》.北京：学苑出版社，：20）
按：本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证。原方石膏为二两，说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老认为，本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热，而见烦躁或其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水者，用之即效。
图文编辑｜曹亚宁
责任编辑｜颜玉婷
指导老师｜肖碧跃
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