年10月，内分泌科针对糖尿病、甲状腺等慢病的随访管理，提出系统设计需求。
年10月，医院信息中心整理需求，并联合其他慢病相关科室，进一步扩展并细化软件功能，软件扩展至多个慢病相关科室。
年11月，医院信息中心软件研发人员，对系统经过前期分析后，成立项目组，并进入软件研发阶段。
年4月1日正式上线运行。
1、慢病患者在初诊时登记基线资料，登记内容针对不同病种详细记录，指定专诊医生，同时根据不同的疾病种类制定个性化的随访计划。
2、医院操作端和患者外网端具备自动提示患者复诊功能，患者医院进行复诊。医师根据患者病情对患者进行治疗方案的调整，并详细登记患者的病情信息。
3、随访医生可以在就诊备忘功能模块，方便查询近期需要随访的患者，根据随访备注进行定期随访或者年度随访等。
4、医生在随访过程中，可以方便查看患者就诊及随访历史，并对本次随访的内容进行记录。
5、患者在院外可以登录系统查看自己的就诊或者随访情况，同时可以上传自己的体征数据。系统同时能够自动分析慢病关键指标变化情况，供患者或医生参考。
6、系统强化了患者心理辅导及健康教育的重要性，在系统中提供慢性疾病防治科学普及知识，并将健康教育纳入患者慢病恢复的健康指标中。进一步让患者认识到在慢病恢复过程中，自身的规范治疗是主要因素。
7、系统支持短信亲情关怀，主要包括用药提醒、健康资讯、就诊通告等。
8、系统强大的统计分析功能，为慢病治疗的管理及改进，提供了数据支持。
1、操作界面直观
所有功能一目了然，简单易用。
2、随访智能提醒
随访医生可以在“就诊备忘”中，查看近期需要随访的患者及随访内容。
3、模板化随访
系统提供不同病种不同阶段患者，采用不同的随访问卷，杜绝了随访的随意性，保证了随访的规范化，为随访工作的统计提供了有效的数据基础。
4、随访形式多样化
针对不同的随访患者，可以采取面对面、电话等随访方式。
5、统计分析明晰化
通过慢病综合管理系统，建立不同疾病的大数据库，对不同科室、不同病种、不同阶段患者，进行多样化统计分析。可以进行疾病的流行病学/治疗学/并发症等相关的统计分析。
6、服务形式全面化
系统通过多种渠道为慢病患者进行健康服务，包括：电话、手机短信、手机客户端、互联网等。
1、医院随访工作，通过智能化的随访管理和提醒，借助系统高效的沟通平台，大大降低工作强度，大大提高随访工作效率；
2、通过对患者的随访跟进，对疾病的诊疗果效进行动态观察和统计分析，同时对诊疗方案进行相应的调整。一方面提高了额患者的诊疗质量，医院的整体诊疗水平；
3、医生的积极引导，患者就诊观念发生了变化，慢病阶段恢复指数逐渐升高，大大促进了医患关系的和谐发展；同时患者能够逐渐意识到慢病综合管理对于自身的受益，医院的信任度，医院知名度和影响力。
4、为优质护理服务示范工程、三好一满意活动提供强大的信息化支撑；
5、医院管理思路，医院竞争力；
6、通过建立一体化的患者慢性病管理健康档案信息化平台，逐步实现慢性病患者的诊疗、健康档案等信息互联互通、资源共享。
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