年10月23日，第一届「圆和医疗院士论坛」在上海成功举办。论坛邀请国际呼吸科学术带头人PeterBarnes医院、医院、医院、医院、医院、医院医院的呼吸与危重症学科代表共同参会。
下面我们就其中医院杨加伟医生带来的一则病例进行深度学习～
（PeterBarnes教授就该病例发表看法）
病例简介
患者，蒋某，男，67岁，退休工人，第一次就诊：-04-12（门诊）。
主诉：反复咳嗽咳痰20年，喘息10年。
既往史、家族史无殊，吸烟史：40年，支/年，目前未戒烟。
查体：T：36.8C，P：82,R：18，BP：/73mmHg，桶状胸，双肺呼吸音低，CAT评分：28分。
影像学：胸片提示桶状胸伴双肺气肿。
肺功能提示：重度阻塞性通气功能障碍
按照GOLD指南，患者诊断：COPDGOLD3级D组。
根据指南推荐，该病人长期管理如下：
（1）吸入治疗:ICS/LABA（信必可）；
（2）呼吸功能锻炼:缩唇呼吸、腹式呼吸；
（3）随访管理:规则吸入治疗，每3个月复查肺功能。
期间随访两次，患者自觉胸闷症状控制良好，肺功能如下：
（第一次随访肺功能）
（第二次随访肺功能）
再次入院
到了-01-14，患者以「反复咳嗽咳痰20余年，加重伴发热3天」为主诉再次入院。
生命体征
:38.3℃,P
8,R:26,BP:/75mmHg。
查体:桶状胸，口唇略紫绀，右下肺可及少许湿罗音。
患者自诉年7月曾因「肺炎」医院住院治疗。
实验室检查：
（1）血常规：Hb
/L,RBC:5.13×10^12/L,WBC:10.2×10^9/L↑,N2.4%↑；
（2）EOS:0.01×10^9/L,PLT:×10^9/L；
（3）生化：ALT/AST41/47U/L,肌酐:72umol/L,尿素氮:5.9mmol/L；
（4）C-反应蛋白：34.7mg/L↑；
（5）动脉血气：pH7.43,PO.5mmHg↓,PCOmmHg,SO%（FiO%）；
（6）心电图:电轴右偏，顺钟向转位。
CAT评分:14分;mMRC评分:2
胸部影像
胸部CT提示右肺下叶斑片实变影，结合患者临床表现及实验室检查，考虑该患者在COPD的基础上合并社区获得性肺炎，因此，对该患者在吸入治疗上加用抗生素（β内酰胺类联合大环内酯类）抗感染，治疗之后，患者症状好转，病情稳定出院。
后续
就这个病例，我们对下一步治疗策略提出质疑：该患者在过去一年内2次因为肺炎住院治疗，那么继续吸入ICS治疗COPD是否妥当？是否可以调整为双支扩剂治疗COPD呢？
为此我们进一步从临床研究及指南中寻找循证医学证据。
（1）根据GOLD，起始治疗基于症状和急性加重史，并增加了血EOS作为指导ICS治疗的生物标志物。
该患者血EOS为正常，能否将ICS+LABA调整为LAMA+LABA呢？
（2）GOLD对于起始治疗后提供了一个评估管理的循环，确定任何可能影响治疗效果的因素，考虑升级、降级治疗，或更换吸入装置。
该患者过去一年2次肺炎住院，能否撤去ICS？
（3）GOLD建议根据症状和急性加重情况选择治疗策略，没有急性加重风险的人群可以考虑双支扩剂的方案。
综上，我们决定撤除ICS，改用福莫特罗+噻托溴铵。
年4月再次复查肺功能，总体保持稳定状态。
问题及思考
最后，杨加伟医生还留下几个问题供大家思考：
该患者发生2次肺炎是否与吸入ICS相关?
该患者撤除ICS改为LABA+LAMA后，肺炎恢复良好，疾病稳定，无急性加重，然而复查肺功能无改善，甚至有下降，原因是什么？
当COPD患者对吸入制剂无反应时，首先更换装置还是首先更换分子，哪个更重要？
大咖们回答：
该患者从胸部CT来看表现为肺气肿型，对于支气管炎型患者可能使用激素获益更多，而肺气肿型患者加用激素不仅肺功能无明显改善，而且很有可能造成肺炎并发症，用影像学再加上嗜酸性粒细胞和呼出气一氧化氮综合来判断，可能对临床决策更加有效。
当COPD患者对吸入制剂无反应时，我们应该要考虑吸入装置是否正确的使用，很多医生没有受过统一培训，可能无法正确使用吸入装置，更不用说教给患者如何使用，所以在吸入剂剂是否正确使用也是至关重要的。
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